貴院名　（□院長　□勤務医） 　ふりがな 　ご芳名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ご住所 　TEL.　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　FAX.　　　　（　　　　　　） 　撮影目的（該当の項目にチェックをお願いします） 　□　口腔外科 　□　インプラント手術術前検査 　□　矯正処置 　撮影詳細（コメント欄） ご依頼される場合は 必要事項をご記入の上　FAX： 0792-32-7822　までＦＡＸお願い致します。 お問合せ先 ヨコテデンタルクリニック 〒６７９−２１５１　兵庫県姫路市香寺町香呂107-1　　TEL： 079-232-7855